HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS
   
Je soussigné,  
   
Nom : Prénoms :  
   
Age : Profession :  
   
Adresse :  
   
Téléphone :  
   
Nature des relations ou degré de parenté avec l'hospitalisé :  
   
demande à Monsieur le Directeur de l'ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA REUNION
l'hospitalisation sans son consentement de  
   
Nom : Prénoms :  
   
Date de Naissance : Lieu de Naissance  
   
Fils(le) de : et de :  
   
Profession : Employeur :  
   
Adresse :  
   
Téléphone :  
   
en vertu de l'article 3212-1 du Code de la Santé Publique.  
  Fait à Saint-Paul, le  
  (Signature)  
Pièce d'identité du demandeur :  
Pièce d'identité de l'hospitalisé :  
   
Le demandeur ne sait ni lire  ni écrire (apposez le pouce).